小洛熙事件调查结果出炉:一级甲等医疗事故 院长被免职

中国浙江宁波五个月大早产女婴“小洛熙”接受手术后不治调查结果出炉,案件被列为一级甲等医疗事故,涉事医院院长被免职,主刀医师也被吊销执业证书。

小洛熙去年11月在医院接受七小时心脏手术后不治,再次点燃中国舆论对医疗系统的信任危机。

家属最初质疑医生术前判断有误后,验尸的法医又指女婴的心脏问题其实可以自愈,根本无需做手术,并指出手术后创口未缝合导致失血是致死关键,二度引发广泛关注,质疑医院的医疗报告是否涉嫌作假“草菅人命”。

据央视新闻报道,宁波通报小洛熙事件调查结果,公布本例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。

这份通报指医方存在多个过失,其中包括术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足;未进行术前多学科讨论,术前评估欠充分;手术时机选择欠妥当;手术入路选择欠谨慎,手术操作出现失误,导致二次房间隔缺损修补,手术时间过长。

其他过失还包括:术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范;对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足,术后监测不到位,处理不够及时。通报称,医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。

通报提到,患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压,右肺静脉单干变异,房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口,增加了手术难度及风险,也与患儿死亡存在一定关联。

通报称,已责成宁波大学附属妇女儿童医院(妇儿医院)免去陈姓主刀医师外二科(心胸)主任职务,免去严姓麻醉医师麻醉科主任职务;宁波市卫生健康委吊销陈姓医师执业证书,暂停董姓PICU医师执业活动六个月,给予陈姓、董姓、严姓三人警告、罚款的行政处罚。

此外,通报指妇儿医院存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位,医疗风险防范和应急处置意识不强、能力不足,医患沟通不力、缺乏人文关怀等问题。市卫生健康委已责成妇儿医院作出深刻检查,责令限期改正,并给予警告、罚款的行政处罚;给予医院陈姓党委书记警告处分,另一名陈姓院长记大过处分并作免职处理,郑姓副院长作免职处理。

通报也指市卫生健康委对这起医疗事件处置研判不足、指导不力,宁波市政府责令其作出深刻检查并切实整改。

通报也提到,对患儿的离世深感痛心,对患儿家属致以深切歉意。针对事件中暴露出的问题,深刻反思、汲取教训,切实加强全市医疗机构管理,持续开展医疗质量安全风险排查整治,完善医疗质量安全制度,督促医疗机构和医务人员严格执行诊疗规范,不断提升医疗服务质量,全心全意守护人民群众生命健康安全。

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